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2.共同基金入会（信用贷款）申请书
2013年01月11日
作者：秘书处
小微企业共同基金入会（信用贷款）
申 请 书
编号：
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成员类别
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□ 个人 □ 企业
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成员名称
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企业名称
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企业经营者
照片
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注册地址
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法定代表人
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注册资金
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万元
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成立时间
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所属行业
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主营业务
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经营者姓名
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性别
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出生年月
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年 月 日
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籍贯
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身份证件号码
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婚姻状况
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邮政编码
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电话
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传真
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手机
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E-Mail
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通讯地址
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配偶姓名
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出生年月
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年 月 日
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联系方式
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个人家庭资产负债状况
（单位：万元）
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家庭总资产
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家庭总负债
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房产价值
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消费贷款余额
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金融资产
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经营性贷款余额
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企业最近财务状况 年
（单位：万元）
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资产总额
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负债总额
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固定资产
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贷款余额
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货币资产
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或有负债
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净资产
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一年内到期债务
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营业额
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利润总额
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关联公司情况
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□ 股东公司 家，子公司 家，其他公司 家 □ 无关联公司
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关联公司名称
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以往授信情况
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授信银行
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家银行
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最高授信额度
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万元
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授信品种
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□贷款
□承兑汇票
□票据贴现
□保函
□其他（ ）
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逾期记录
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□有
□无
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申请授信金额
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万元
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授信种类
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□额度
□单笔
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授信品种
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□贷款
□承兑汇票
□票据贴现
□保函
□其他（ ）
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授信期限
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授信资金用途
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补充担保措施
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□资产抵押
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□住宅 □写字楼、商铺 □土地 □厂房 □机器设备 □其他
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□保证担保
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□股东担保 □第三方担保 □其他
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□其他担保措施
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意向反担保方式
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□资产抵押
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□住宅 □写字楼、商铺 □土地 □厂房 □机器设备 □其他
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□保证担保
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□股东担保 □第三方担保 □其他
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□其他担保措施
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推荐人一
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推荐人名称
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联系方式
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推荐意见
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年 月 日
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推荐人二
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推荐人名称
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联系方式
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推荐意见
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年 月 日
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成员承诺
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1、本人/企业自愿加入小微企业共同基金（以下简称基金），承认《小微企业共同基金章程》（以下简称基金章程，见附件）,同意由（中电源企业投资管理服务（北京）中心 ）作为该基金管理人将基金资金缴存于基金管理人名下，并由平安银行对本人缴纳的共同保证金、风险准备金等基金资金进行管理。在取得成员权利的同时，承诺履行成员义务。自觉遵守国家法律、法规和政策，遵守基金章程，积极参加基金的活动，维护基金的声誉和权益。
2、本人/企业保证本申请书所载信息全部真实可靠，没有隐瞒和虚假成分。
3、本人/企业承诺自参会起2年之内不提出转让或退出基金的申请。
4、本人/企业愿承担因提供误导信息而产生的一切责任和后果，并愿意接受平安银行及有关各方对本人/企业失信行为的处罚。
5、本人/企业保证不会干涉平安银行为开展授信业务及基金管理人为推荐授信业务而采取的相关调查活动，并给予必要的配合。
6、本人/企业保证有足够的授权签署本申请书。
7、本人签字或企业法定代表人签字并加盖公章后，（1）本申请书生效；（2）本人/企业同意附件基金章程的全部内容。
个人基金成员签字： 基金成员配偶签字： 法定代表人签字：
（企业盖章）
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填表说明：
1、固定资产：指本公司固定资产扣除累计折旧后的净值。
2、贷款余额：指本公司在报告时点的全部未偿还的银行短期贷款、中长期贷款余额合计数。
3、一年内到期债务：指本公司未来12个月内应偿还的到期债务、包括短期借款、长期借款、应付票据、应付账款等。
4、或有负债：主要指本公司对外提供担保的潜在债务总额。
5、关联公司：主要指直接或者间接地为同一主体所拥有或者控制的公司，包括本公司的子公司、本公司的股东公司以及股东公司控股的与本公司在资金、经营、购销等方面关系密切的公司。
6、最高授信额度：指所有与本公司已有过借贷往来的银行对本公司所给予的最高实际授信金额。
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平安银行北京分行中电源企业小额贷款服务中心（制）
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